Enuresis nocturna monosintomática

Fuente: (Estado del Arte)

Historia

La Enuresis es una enfermedad conocida desde el principio de la historia de la Medicina que afecta a todas las etnias y culturas. Se encuentran referencias de hace mas de tres mil años, aunque parece que hasta Aristóteles se le prestó poca atención, atribuyéndose al sueño demasiado profundo de algunos niños. Se han barajado una amplia miscelánea de etiologías y en consecuencia de tratamientos algunos etiológicos, otros empíricos y muchos religiosos, tradicionales, mágicos...

Orinarse en la cama durante el sueño siempre ha sido un problema para el niño y su familia, al que se le ha buscado las más dispares soluciones. Hay certeza de tratamientos muy antiguos tanto en la cultura griega, siglo I DC, como árabe, siglo IX. Se ha recurrido a "casi todo": Oraciones a S. Vito, Rituales como lamer pezuñas de cordero lechal, Terapias vergonzantes como escarificaciones en la cara, sistemas de Alarma "ecológicos" como atar un sapo al pene, Formulas magistrales como las bayas de enebro y ciprés con cerveza, Fármacos como la ergotamina o la belladona, Manipulación uretral como retorcer el pene o ligarlo, Cirugía, Electroterapia, Hidroterapia… y un sin fin de "pretendidos remedios" que ponen de manifiesto el constante y profundo interés por solucionar esta enfermedad tan antigua como la propia humanidad.

En el siglo XX se da un gran paso empezando a diferenciar dos tipos muy distintos de Enuresis: la Enuresis Monosintomática Primaria (EMP) y el Síndrome Enurético (SE) con etiologías, clínica y tratamiento muy distintos. El diagnóstico diferencial se basa fundamentalmente en la Historia clínica y la Exploración Física.

¿Qué es?

La enuresis se define como el hecho de orinarse durante el sueño más de 4 veces al mes, una persona mayor de 4 años, sin síntomas urológicos diurnos.

Quedan excluidos todos los casos de Síndrome Enurético, que se acompañan de sintomatología miccional diurna (Infección urinaria, Vejiga hiperactiva, Incontinencia de esfuerzo o de la risa, etcétera) y todas las incontinencias que tienen lugar también cuando el paciente está despierto, secundarias a otro tipo de patología orgánica (Vejiga neuropática, Ureter ectópico, Extrofia vesical, etcétera).

El SE por el contrario es la Enuresis que se acompaña de otros síntomas urológicos como polaquiuria, urgencia miccional, diversas formas y grados de incontinencia, retencionismo, etcétera. También se denomina "Enuresis complicada" pues se puede acompañar de vejiga hiperactiva, infección urinaria, disfunción vesical y/o esfinteriana, alteraciones neurológicas o psicológicas, obstrucción urinaria, etcétera. Requiere identificar la causa y su tratamiento debe ser etiológico.

El gran avance etiológico y por tanto terapéutico de la EMP es el descubrimiento en el siglo pasado de un bajo nivel nocturno de hormona antidiurética en la mayoría de los niños enuréticos, en comparación con los que no padecen esta patología.

La Enuresis momosintomática (EM), es una patología, con etiología múltiple. De los numerosos factores influyentes descritos destacamos:

- Factor cromosómico hereditario

- Poliuria nocturna

- Inestabilidad / Excitabilidad vesical nocturna

- Trastorno del despertar

- Retraso maduración neuro-urológica

- Situación psicológica, escolar y socio familiar

- Otros factores descritos son: diabetes, obstrucción vía aérea superior, estreñimiento, disfunción neurológica menor, trastorno de atención-hiperactividad

Enuresis es orinarse durante el sueño más de 4 veces al mes, una persona mayor de 4 años, sin síntomas urológicos diurnos.

Epidemiología

En España la prevalencia de la EMP entre los 5 y los 16 años es aproximadamente del 10 por ciento, siendo mas frecuente con: menor edad, padres y/o hermanos enuréticos, menor nivel socio cultural, y en centros de acogida. En un excelente estudio epidemiológico multicéntrico nacional realizado por pediatras y dirigido por la Sociedad de Pediatría Extrahospitalaria (SPEH) de la Asociación Española de Pediatría se encontró un 11.7 por ciento de Enuresis primaria a los 5 años de edad, un 7.4 por ciento a los 8-9 años y un 4.8 por ciento en mayores de 10 años. El interés por la Enuresis demostrado por la pediatría española es ejemplar.

Además del estudio mencionado, son muy numerosas las publicaciones que reflejan el trabajo asistencial y de investigación constante de los médicos interesados por la Enuresis en España. Esta patología es inicialmente pediátrica, pero aunque en menor proporción también afecta a los adultos.

Entre los 15 y 20 años la incidencia de Enuresis se cifra en 1-2 por ciento. En esta edad, además de acentuarse el problema de autoestima que acompaña al enurético desde la infancia, se plantea un problema importante de relación. El adolescente y el adulto enuréticos tienen mas dificultades asistenciales por que la vergüenza y la tendencia al encubrimiento les alejan de solicitar la ayuda y el tratamiento necesarios para su patología, que se complica con una tendencia al aislamiento y a la ansiedad.

Imagen La Enuresis es una enfermedad crónica de primera categoría que como hemos visto empieza en la infancia, y puede llegar hasta la vida adulta, al menos en el 1 por ciento de los pacientes. Este carácter de enfermedad crónica debería tener una consideración especial y real por parte de las autoridades sanitarias de cualquier nación desarrollada, facilitando la investigación, la accesibilidad al diagnóstico y al tratamiento precoz a partir de los 5 años, continuándose con un seguimiento adecuado hasta su curación definitiva.

Repercusión

La repercusión económica familiar de la EMP es difícil de calcular. Habría que sumar el gasto en colchones, fundas protectoras de los mismos, ropa de cama, pijamas, ropa interior, detergentes, agua, electricidad, incluso pañales que usan muchos enuréticos. Además hay que incluir el gasto sanitario en productos farmacéuticos, médicos, psicólogos y otros tratamientos.

La enuresis es una enfermedad crónica de elevada prevalencia en la edad pediátrica pero también afecta a los adultos.

De cualquier modo el gasto generado por la EMP es mayor sin tratamiento que con él, ya que dejada a la libre evolución la curva de regresión espontánea es mucho mas prolongada que el tiempo que tarda en curarse la EMP con el tratamiento adecuado. Cuando hay un enurético en la familia es frecuente que alguno de los hermanos también lo sea, con lo que el gasto se multiplica.

Las repercusiones de la ENM afectan no solo al enurético, si no también a su familia y a las relaciones sociales. Con los años de padecer ENM puede aparecer una afectación psicológica que podría tener influencia en el desarrollo escolar, e incluso laboral en la vida adulta.

Sería muy interesante conocer datos reales de las "complicaciones" de la EMP de larga evolución en España, para dimensionar objetivamente la importancia de esta enfermedad. Su esfera de influencia, como vemos no se limita al niño y a su cama mojada. Trasciende a toda la familia y produce sentimientos de frustración en los padres, de los cuales alguno frecuentemente ha sido enurético, con la consiguiente sensación de "culpabilidad genética".

Tratamiento

La elevada prevalencia de la ENM, su duración y cronicidad, las repercusiones personales y familiares, las posibles complicaciones sicológicas, y el gasto que supone, son algunos de los argumentos que justifican la necesidad de su tratamiento precoz desde los 5 años de edad.

No existe un único tratamiento que obtenga el 100 por ciento de curación en todos los enuréticos, por lo que las opciones son múltiples y con frecuencia complementarias. El tratamiento médico más empleado en España parece ser el farmacológico con Desmopresina, un análogo sintético de la Vasopresina, basándose en la etiología circadiana antes comentada, con un resultado positivo en el 65-70 por ciento de los casos, en los que se pone fin a la EMP. Sin embargo es preciso indagar y tratar otros posibles factores influyentes, para ampliar el número de pacientes curados en el menor tiempo posible.

Generalmente el tratamiento es largo, a veces complejo, y necesita paciencia, colaboración, constancia y una buena adhesión terapéutica, que no siempre es fácil. Teniendo en cuenta la variedad de factores influyentes (que muchas veces actúan simultaneamente), es muy difícil establecer un único tratamiento etiológico, por lo que se ha recurrido a un tratamiento amplio que englobe inicialmente a los factores mas frecuentes.

Consta de 4 tipos de tratamientos diferentes pero complementarios.

1.- Básico

2.- Farmacológico

3.- Psicológico

4.- Alternativo

Conclusiones

La ENM es una enfermedad crónica de elevada prevalencia en la edad pediátrica pero que tambien afecta significativamente a la población adulta. Tiene oimportantes repercusiones psicoafectivas y de desarrollo con limitaciones sociales manifiestas que hacen muy recomendable su tratamiento.

El tratamiento de la ENM debe apoyarse en una base de comprensión y colaboración del paciente y de su familia. Con esta base el tratamiento farmacológico a base de Desmopresina es eficaz, seguro y cómodo aunque prolongado, en la mayoría de loa pacientes. En el resto de los pacientes no respondedores a la desmopresina se puede conseguir un buen resultado añadiendo otros tratamientos.